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前交叉韧带重建手术

2020-05-23 03:30:27 snjfnnsj.cn

前交叉韧带重建手术一:前交叉韧带重建术后康复计划

? 说明 本计划应在骨科医生的指导下执行。 由于每位患者病情不尽相同,具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况,制定适合的个性化的康复方案。 前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周,除膝关节康复训练外,相邻关节的主动活动可以 尽早开始。 康复锻炼中会存在疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失,则不会对组织造成损伤,可以继续坚持康复锻炼。 肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜,充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素,应当坚持锻炼。 膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程,直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时,膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重,应调整练习,减少活动量,必要时应及时回医院复查。 功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可以继续冰敷,每日2~3次。 第一阶段:术后1~7天(术后水肿期)   支具要求:膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走,患肢不负重。 功能锻炼: 踝关节主动屈伸锻炼(踝泵):踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,可促进血液循环,消除肿胀,对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次,每次1~2组,每组20个。 等长训练:股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习 活动髌骨:用手将髌骨上下左右推动,每日4次,每次1~2组,每组4方向,每组15个。   直腿抬高训练:伸膝后保持膝关节伸直,抬高至足跟离开床面10~15厘米处,保持30~60秒/次。 每天锻炼3组,每组20~30次。   膝关节活动度锻炼:要求患侧膝关节能够被动伸直到0度,屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法,锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。 仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中足跟不离开床面,在床面上活动,称为“闭链”。 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替;或可以坐在椅子上,健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。 每日锻炼4次,每次约1小时。 可以使用CPM(膝关节持续被动活动锻炼)进行屈伸膝锻炼。 每日2次,每次20~30分钟。 第二阶段:术后2~3周(最大化保护期) 进展到第2阶段标准:   股四头肌的力量控制自如,能够比较轻松的做到直腿抬高 膝关节能够完全被动伸直 被动屈伸膝关节活动达到0~90度 良好的髌骨活动 膝关节肿胀减轻 第2阶段锻炼方案:   继续以上练习 增加俯卧位屈膝练习 CAM训练 终末伸膝肌肉力量练习:在膝关节接近伸直的范围内(0~20度)进行伸膝关节力量锻炼,每日4次,每次1~2组,每组20个,组间休息2分钟。 抗阻的踝跖屈训练:对抗外界阻力的情况下,脚尖用力向下踩 。 膝关节活动度的锻练:被动屈膝0~100度,主动屈膝0~80度 足沿墙面下滑训练 站立位:直腿抬高训练,勾腿训练 第3阶段:控制行走阶段(术后4~6周) 进展到第3阶段的标准:   主动膝关节屈伸活动度 0~90度 膝关节肿胀进一步减轻 术后第4周锻炼方案:   髌骨松动 被动膝关节屈伸活动度:0~105度,主动活动度:0~90度; 可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝 的锻炼 肌力训练: 直腿抬高:可以抗阻力,阻力由0.5磅(或250克)逐渐增加到5磅(2.5千克) 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练:阻力由0.5磅(250克)逐渐增加到5磅(2.5千克) 微蹲训练(0~30度),每次持续30秒,每组重复20次,每日3组 Biodex 训练(在医院康复科进行) 主动助力膝关节活动度练习 股四头肌多点等长的力量训练 腘绳肌多点等长的力量训练 负重及平衡训练:在康复科治疗师指导下训练。 平行杠内患肢部分负重训练(从25%开始),重心前后、左右转移训练 游泳池内行走20分钟 功率自行车训练 15分钟 术后5~6周锻炼方案:   膝关节活动度训练:被动膝关节活动:0~125度,主动活动度:0~105度 腘绳肌抗阻力训练:抗阻力屈膝关节 负重及平衡训练: 平行杠内患肢部分负重训练(50%~100%),重心左右、前后转移训练 前后、侧向跨步训练 单拐步行训练 功率自行车训练 15分钟 第4阶段:术后7-12周(中期保护阶段) 进展到第4阶段的标准:   膝关节主动屈伸活动度 0~125度 股四头肌力量损失≤40%(Biodex测定结果) 腘绳肌力量损失≤20%(Biodex测定结果) KT-1000测定无明显改变 第4阶段锻炼方案:   此阶段患者能够完全脱离拐杖行走 热身:功率自行车 15分钟 髌骨松动 膝关节屈伸活动度: 被动膝关节屈伸活动度达到0~140度,主动膝关节屈伸活动度达到0~120度 力量训练 : 单腿提足跟训练:20个/组 功率自行车抗阻力训练:15分钟 蹲起训练:每组20个,每日3组 平衡训练: 在坚硬地面上训练单足站立,或使用平衡板训练 上下台阶训练 髋关节训练器抗阻训练:前屈、后伸、外展、内收 Biodex等速耐力训练股四头肌力量(在医院康复科进行) 本体感觉训练(膝关节稳定性训练) 重心转移训练 向后行走 步态训练 第5阶段:恢复到主动活动阶段(术后13-24周) 进展到第5阶段的标准:   增强力量,耐力 开始准备功能活动 KT-1000测试无改变 Biodex等速测试股四头肌力量(术后16周) 股四头肌缺失≤35%, 腘绳肌缺失≤6% 第5阶段锻炼方案:   适应性训练:功率自行车 力量和协调性训练: 包括等张肌肉力量训练(继续进行开链、闭链的肌肉力量训练)。渐进抗阻训练,阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%(由康复科治疗师测定后决定) 髋关节训练器训练 等速训练:使用Biodex 开始60°和180°力量,耐力训练 平衡和稳定性训练: Biodex 平衡训练、Plyometrics 训练:跳上跳下练习,侧向跨跳练习;Trampline平衡和本体感觉训练 Treadmill 步行训练 灵活性训练: 膝绕环练习 侧方移动训练 侧向跑或向后跑,垂直跳,跳绳, 8字形跑,急停急转训练 若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动

前交叉韧带重建手术二:前交叉韧带重建术后康复

相信很多人在工作之余会通过不同的体育活动锻炼身体,比如篮球、足球、羽毛球、跑步等,体育锻炼已经成为大多数人中不可缺少的一部分,但是有些时候一些不正确的运动方式,不经意间可能对我们造成不同程度的损伤。 今天我们就和大家谈一谈前交叉韧带损伤。前交叉韧带是膝关节重要的静态稳定结构,对膝关节生物力学的维持起至关重要的作用。它起自胫骨髁间隆起的前方内侧,与外侧半月板前角接触,斜向后上方外侧,纤维呈扇形附着于股骨外侧髁内侧。主要是限制胫骨过度向前位移及小腿过度内外翻及旋转。 首先我们来看看那些活动可能会造成这条韧带的损伤?发病机制:一般我们将其分为接触性损伤及非接触性损伤,大多数损伤为非接触性损伤。大多发生在运动时,尤其是方向快速变化或跳跃时,急停减速、落地、扭转这些常见动作都可能造成前交叉韧带的损伤。我们常见的体育运动技术中,如急停起跳、急停变向等也是前交叉韧带损伤的危险因素。 例如篮球运动员在带球过人时,一腿支撑时突然发生急速的扭转等 我们需要了解哪些检查能够辅助判断前交叉损伤? MRI能够帮助我们判断损伤程度,X线可以辅助我们判断是否造成骨撕脱损伤,还有一些特殊的物理检查可以辅助我们判断。 前交叉韧带特殊物理检查: 单一的前向不稳定测试:Lachman测试;前抽屉测试 多向不稳定测试:slocum测试;外侧旋转移转测试前叉损伤后由于其自身结构特点,不可能通过缝合修补等方法进行治疗,恢复其组织结构的唯一方法就是“重建”。大多数人可能存在疑问,手术之后真的能够恢复的和损伤之前一样吗?如何、何时、何种康复手段就显得直观重要了,话不多说,接下来我们就一起来了解了解。前交叉韧带重建术后康复:术前管理:目的: 1.减轻疼痛、肿胀和炎症,预防关节内纤维化的发生 2.增加关节活动度 3.评估整个下肢功能 4.增加股四头肌肌力及整个下肢活动度及肌力 常见方法: 手法及理疗: 1.减轻疼痛及肿胀:冷疗及加压 2.关节松动及软组织松解训练 运动训练: 1. 股四头肌、腘绳肌、髋关节外展肌和伸肌、小腿三头肌收缩练习 2.保护下,正常的步态训练第二阶段:术后0-4周目标 : 1.接近完全膝关节活动度(尤其是伸展) 2. 消除肿胀,控制炎症 3. 恢复手术后的肌肉控制(尤其是股四头肌,应该逐步增强股四头肌纤维募集) 4. 在可以承受的范围内增加膝关节的屈曲度及负重 5.加快手术伤口愈合 注意事项: 1.尽早消除炎症及肿胀,这些可能会抑制股四头肌收缩; 2. 可承受范围内,尽量让患者使用拐杖或者支架,防止移植物的脱落; 3.尽量抑制患者进行不必要的开链活动,但是可以在安全范围内屈膝90°-45°进行,旨在激活股四头肌。 手法及理疗: 1.关节松动术 2.抬高患肢、冷疗、电疗 运动练习: 1.主动练习: 踝泵、可达到活动范围的自行车练习、佩戴支具直腿抬高练习、主动足跟滑动练习、不同体位下股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌的联合等长收缩练习髋关节伸展、外展练习、臀肌及腘绳肌上部的力量训练;可承受范围内佩戴支架进行步态训练及负重训练 2.被动活动 CPM、腘绳肌被动牵伸等第三阶段——术后4-16周此阶段开始于患者能在无痛范围内完成正常步态,终止于患者能够开始跑步 目标: 1. 增加下肢肌力 2. 增强神经肌肉控制 3. 正常步态 4.为跑步做准备 注意事项: 1.仍然需注意移植物保护; 2.做任何动作时注意保暖呼唤着注意正确的用力顺序及力学结构;特别关注髌骨的活动。 从两条腿的闭链运动逐渐过渡到单腿的闭链运动,强调膝关节相对于骨盆、髋关节和脚的正确位置排列,观察是否有骨盆不稳及骨盆倾斜; 3.若是采用采用腘绳肌自体韧带进行前十字韧带重建术的患者在这个阶段开始腘绳肌力量的训练; 4.平衡训练开始于患者能够在舒适的情况下进行负重; 手法及理疗: 1.对紧张的肌肉进行放松; 2.若有肿胀及通过冰敷等消除; 运动训练(包含平衡及本体感觉训练): 单腿蹲起、腘绳肌力量训练、提踵、迷你带侧向移动、贝壳式练习、单腿平衡练习、上下台阶练习、跑步姿势训练、双脚和单脚跳跃训练、核心肌力训练、平衡练习 (超等长练习:术后10周开始较小强度的超等长练习,为以后的跑步训练作准备)第四阶段——术后4月之后在决定是否能够进行跑跳训练之前,我们需要对患者的重新进行评估,可以通过拍MRI观察韧带的生长情况同时我们还需要对关节的稳定性,肌肉的耐力爆发力进行评估; 目标: 1.能够在正常范围内跑步 2. 双侧能够进行正常跳跃 3. 结合患者后期目标,运动特点最大限度的提高力量及灵活性等 注意事项: 活动中避免造成疼痛;

前交叉韧带重建手术三:十七个步骤教你做好前交叉韧带(ACL)重建手术

关节镜下前交叉韧带(ACL)重建目前已经是我们国家一种非常成熟且普及的手术,每年为大量的伤病人解除了伤痛,恢复了运动功能。但对于一些手术经验不是很多的医生来说,仍然感觉到此手术操作艰难,耗时较长。 关节镜下ACL重建并不是一个艰难的手术,如何能够快速完成ACL重建手术?手术经验当然有极大的帮助,但高度重视、认真计划、规范操作、减少干扰无疑是能够大大地缩短手术的时间。 下面我们以常用的腘绳肌腱移植及股骨端横穿钉固定的术式来作示例,此示例仅为无合并伤的单纯ACL损伤重建手术。 1、摆好体位 这是关节镜下ACL重建手术极其重要的准备工作,可避免因体位变动的干扰影响操作,还可以减少人力,对于刚开始开展手术的医生以及助手少者更显重要。 个人喜欢采取平卧位,在大腿上段绑好止血带,外侧放置挡板,使膝关节屈曲时保持中立,但又不能影响"4"字征的摆放。在小腿中段处放置一沙袋,踝关节背伸足踩于沙袋上膝关节刚好保持在屈曲90度位;足平放于手术台时足尖抵于沙袋边缘,膝关节则刚好保持在屈曲120度。单纯的ACL重建在这体位两个屈膝角度下就能完成。 2、标注切口 用画线笔描绘出髌骨、髌腱、胫骨结节、腓骨头、膝关节间隙等解剖标志,标注出偏高位的前内、前外、内下辅助及胫骨结节内侧切口。此步千万不要省略,不但能够确保入路的正确,画线标注的同时手术者脑海里还有了手术的计划及步骤。 3、消毒铺巾 关节镜手术与传统手术不一样,为避免污染,必须将患侧下肢全部消毒,并铺标准的关节镜防水手术单,不建议用塑料防水单,因其湿滑极易使足部滑动。 4、关节镜检查确诊 这是真正的手术开始,驱血上止血带,膝关节屈曲90度下建立偏高位的膝关节镜前外入路,置入关节镜,系统检查膝关节的髌上囊,内侧隐窝、外侧隐窝、髌股关节、髁间窝的交叉韧带、内侧半月板、外侧半月板等。关节镜是诊断ACL损伤的金标准,因此,必须确诊ACL断裂后才能取腱。此过程一般需要1~2分钟。 5、切取肌腱 常规切取同侧半腱肌及股薄肌腱,我们也喜欢在膝关节屈曲90度下切取,具体可参阅《如何快速切取半腱肌及股薄肌》,切取肌腱一般需要3~4分钟。 6、编织肌腱 由助手执行,必须尽快完成。刮除肌腱上的肌肉后测量肌腱长度,对折成4股后马上测量其直径并告知手术者。我们对移植腱编织的最低要求:长度9cm,直径女性7mm,男性8mm,两端粗细一致,股骨端在3cm处用缝线捆扎作为标志。如对折成4股不达此要求就按5股甚至6股编织,确实不行者就切取同侧1/2腓骨长肌腱。 7、清理髁间窝 维持膝关节屈曲90度,关节镜监视下建立偏高位的前内入路,置入关节镜刨刀及等离子刀,清除髁间窝滑膜、ACL残端,显露髁间窝外侧壁的后方,用等离子刀标注ACL胫骨隧道及股骨隧道内口。然后在关节镜监视下建立前内入路内下方的辅助入路。此操作2分钟内完成。 8、钻胫骨隧道导针 将ACL胫骨瞄准器自内下方辅助入路插入,钻胫骨隧道导针,导针尖平胫骨平台。一般需要1~2分钟。 9、钻股骨隧道导针 将膝关节置于屈曲120度,自内下方辅助入路置入股骨隧道瞄准器,钻入股骨导针。一般需要1~2分钟。 10、钻股骨隧道 用与移植腱直径相一致的梅花钻头钻3cm深的股骨隧道,此过程一般需要1分钟。 11、钻胫骨隧道 更换钻头需要时间,因此我们用同一钻头钻胫骨隧道,一般需要1分钟。 12、钻横穿钉套管 刨刀清除髁间窝的碎屑,同时检查股骨隧道的后壁,关节镜监视下插入横穿钉瞄准器,分别钻入2个横穿钉套管,刚开始钻时我们习惯用反钻,钻头钻至一半时再改为顺钻,这样的操作瞄准率更高。此过程一般需要2~3分钟。 13、置入牵引线 关节镜自内下方的辅助入路进入至股骨隧道内,确认横穿钉钉道在隧道中央后取出关节镜镜头,镜鞘则留在隧道内作为导向器,用一枚较长的3.5mm骨圆针经镜鞘进入股骨隧道,钻穿股骨皮质后自大腿下段前外侧皮肤穿出,取出骨圆针后插入带眼导针,引入1根对折的5号爱惜帮缝线作为牵引线,关节镜监视下用抓钳将爱惜帮缝线自胫骨隧道拉出。这个过程一般需要2分钟。 14、引入移植腱 利用刚才的爱惜帮牵引线将编织好的移植腱牵拉入隧道内。一般需要1分钟。 15、股骨端固定 关节镜确认后移植腱已经按照要求牵拉入隧道后,股骨端自横穿钉套管击入2枚横穿钉固定,拔除套管。此过程一般需要1~2分钟。 16、胫骨端固定 拉紧移植腱的尾端编织缝线,反复屈伸膝关节约20次,将膝关节置于屈曲15~30度,拉紧移植腱,拧入比隧道直径大1mm的长3cm的挤压螺钉固定。此过程一般需要2~3分钟。 17、维合切口 关节镜下检查重建的ACL走向以及张力,屈伸膝关节时观察重建的ACL是否与髁间窝撞击,确认良好后缝合各切口。此过程 一般需要2分钟。 总之,只要我们准备充分、计划周全、步骤连贯、环节紧凑、操作熟练、配合默契,关节镜下ACL重建手术是能够在较短的时间内高标准、高质量快速完成的,整个手术我们最快能在20分钟内完成! 作者介绍: 米琨 中医药大学第一附属医院大外科主任、仙葫院区副院长、骨科运动医学与关节镜外科主任、 米琨教授现任国家卫计委骨科内镜与微创医学培训基地主任、中华医学会运动医疗分会委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会(ISAKOS)中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会(SICOT)会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会(APKASS)中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、印度《Journal ? ?of Hand and Microsurgery》和阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》等国外杂志的特邀审稿专家、《中国内镜杂志》和《中国现代医学杂志》编委、《好医术》专栏作者等

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